Fac simile di richiesta di patrocinio dell’Università di Modena e Reggio Emilia 
per manifestazioni scientifiche e culturali

Al Magnifico Rettore 
Università degli studi 
di Modena e Reggio Emilia
e-mail rettore@unimore.it
fax. 059/245156

Io sottoscritto/a 

Cognome: 	
Nome:	
Ente di appartenenza: 	
Qualifica:	
E-mail:	
Telefono: 	

RICHIEDO 
il patrocinio dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia per la manifestazione scientifico – culturale: 	
descritta nella “Scheda dettagli evento” di seguito riportata.
Si allega altresì il programma (o bozza di programma) dell’iniziativa in parola.

Il nome ed il Logo dell’Università verranno riprodotti esclusivamente in un unico contesto accanto alla dicitura “Con il patrocinio dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia”.

Data 	

Firma del richiedente	

Scheda dettagli evento

Titolo della manifestazione:

Data di svolgimento:

Luogo di svolgimento:

Docenti / Ricercatori dell’Università di Modena e Reggio Emilia coinvolti nella manifestazione (che dovranno comparire nel programma):

1.	Nome e Cognome	
Qualifica e Struttura di appartenenza 	

2.	Nome e Cognome	
Qualifica e Struttura di appartenenza 	

3.	Nome e Cognome	
Qualifica e Struttura di appartenenza 	

Allego alla presente il programma (o bozza di programma) della manifestazione. 

Data 	

Firma del richiedente