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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Via Università, 4 -  41121 Modena 

RICHIESTA DI ACCESSO DOCUMENTALE

(disciplinato dalla Legge n. 241/1990 e s.m.i)

La/il sottoscritta/o COGNOME ______________________________________________________
NOME _________________________________________________________________________
NATA/O a ____________________________________PROV (_____) IL____________________
RESIDENTE in ______________________________________________________PROV (_____) 
VIA________________________________________________________N.______CAP_________
DOMICILIO (se diverso da residenza)__________________________________________________
e-mail/PEC	_________________________
tel.__________________________cell.______________________________ 
In qualità di (indicare la qualifica solo se si agisce in nome e/o per conto di una persona giuridica) 
_________________________________________________________________________

CHIEDE L’ACCESSO 
ai sensi e per gli effetti della Legge n. 241/1990 e s.m.i. 
□ al seguente documento ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ alle seguenti informazioni ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
□ al seguente dato ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
Di avere il seguente interesse alla tutela di interessi giuridicamente rilevanti: ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chiede di ricevere quanto richiesto: 

       □ personalmente presso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico/l’Ufficio/Direzione/Struttura ………………………………………………………………….…………………………….
     □ al seguente indirizzo di posta elettronica __________________________________________
     □ al seguente indirizzo _________________________________________________________
mediante raccomandata con avviso di ricevimento con spesa a proprio carico. 

Si allega copia del documento di identità in corso di validità..*

* Il documento non va trasmesso se la richiesta è sottoscritta con firma digitale o con altro tipo di firma elettronica qualificata o con firma elettronica avanzata e se inoltrata dal domicilio digitale (PEC-ID). Il documento di identità deve essere allegato anche in caso di trasmissione dell’istanza a mezzo posta elettronica certificata). (Art. 65 del d.lgs. 82/2005)

Il sottoscritto è consapevole che i dati personali sono oggetto di trattamento informatico e/o manuale e potranno essere utilizzati esclusivamente per gli adempimenti di legge.
 I dati saranno trattati dall’Autorità nazionale anticorruzione, in qualità di titolare, nel rispetto delle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 –GDPR- con le modalità previste nell’informativa completa pubblicata  sul sito  https://www.unimore.it/ateneo/RegolamentoDett.html?R=925.

Luogo e data
                                                                              Firma del richiedente
________________________________________________________________________________
Da compilarsi a cura dell’Ufficio competente
Rimborso costi effettivamente
sostenuti e documentati dall'amministrazione 
per la riproduzione su supporti materiali: € __________________

Il responsabile del procedimento

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