Marca da bollo € 16,00
(da applicare solo
 per i certificati
 in bollo)	
					Modulo richiesta certificati

Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Ufficio Rapporti con il S.S.N.

……. sottoscritto (cognome)………………………………………..(nome)…………………………………......
nat.. a ……………………………………………………………(Prov……..) il ………………………………….
residente in…….………….……………………..….(Prov…..….) via………...…………………………………,
n…….cap……………..Tel……………………Cell…………………………e-mail…..……………………….......
⎕ iscritto al … anno per l’A.A………. ………. al Master in ...……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
⎕ Conseguito il Master in…………………………………………………………………………………………..   in data ………………………………… von voto …………………………………………………………………….

Consapevole che ai sensi della L. 12.11.2011 n. 183 i certificati non possono essere prodotti agli organi della Pubblica Amministrazione o ai privati gestori di pubblici servizi

CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO

Tipologia di certificato richiesto	
N° copie
	
	In carta libera	In bollo	
di Iscrizione			
di Iscrizione con dettaglio tasse pagate per anno solare 			
di Conseguimento titolo			
Altro (specificare)……………………………………………………………			

⎕ Certificato destinato all’utilizzo all’estero

In caso di richiesta certificati in carta libera indicarne l’uso e la disposizione normativa che ne prevede l’esenzione	

Legge/D.P.R./ D.M………………………………………………………………………. Art. …………….	

Uso: ……………………………………………………………………………………………………………….	

Si allegano n. ______ marche da bollo da €. 16,00 (tante quanti sono i certificati in bollo + 1 per la presente richiesta)

(Facoltativo-barrare solo se si intende richiedere la spedizione):

•	Chiede inoltre la spedizione del certificato all’indirizzo sotto indicato e a tal fine allegano francobolli pari a € 8,50  necessari alla spedizione con raccomandata a/r. 
•	Solleva l’Università da ogni responsabilità in caso di smarrimento dello stesso dovuto a disguidi postali. 
•	Allega fotocopia documento di riconoscimento valido

__________________________
(Luogo e data)				
							Firma __________________________

Indirizzo: (da compilare sempre) 
via _________________________________________________________n°_______
Cap ______________citta’ ________________________tel. ________________________  cell._____________e-mail ______________________.	

AVVERTENZE

Si avvisa che il modulo di richiesta certificati dovrà essere presentato all’Ufficio Rapporti con il S.S.N. – Via del Pozzo, 71 - 41124 MODENA, ingresso 3, 2° piano (all’interno del Policlinico di Modena) .

La normativa sul bollo, in particolare l’art. 1 della tariffa parte I All. “A”, annessa al D.P.R. 26/10/1972 n. 642, annovera fra gli atti, documenti e registri soggetti all'imposta di bollo fin dall'origine anche i certificati, estratti di qualunque atto e documento e copie dichiarate conformi all’originale rilasciate da pubblici ufficiali.

I CERTIFICATI DEVONO ESSERE ORDINARIAMENTE RILASCIATI IN BOLLO (un contrassegno al momento pari ad €. 16,00 per ciascun certificato richiesto, per ogni foglio- composto ex art. 5 comma 1 D.P.R. 642/1972, da quattro facciate) salvo ricorra una delle ipotesi di esenzione dal bollo previste dalla normativa vigente in materia. La normativa non conosce "l'uso personale" ma conosce numerose eccezioni e/o esenzioni che però debbono essere dichiarate dall'interessato all'atto della richiesta e previste principalmente nell'allegato "B" allo stesso D.P.R. 642/72: http://www.unimore.it/servizistudenti/docs/documentiesentibollo.pdf 

Le istanze dirette agli enti pubblici in relazione alla tenuta di pubblici registri tendenti ad ottenere il rilascio di certificati sono soggette all’imposta di bollo, per ogni foglio (4 facciate), qualora il certificato debba essere rilasciato in bollo.

Il certificato deve essere ritirato dall’interessato previa esibizione di un documento di identità personale valido. Qualora l’interessato sia impossibilitato a provvedere personalmente, può delegare persona di sua fiducia che si recherà allo sportello munito di: a) proprio documento di identità; b) atto di delega, redatto in carta semplice (ved. modello in all.); c) fotocopia del documento di identità del delegante con data e sottoscrizione.