RICHIESTA DI

Imposta di bollo assolta in modo virtuale- Autorizzazione dell’Agenzia delle entrate – Direzione Provinciale di Modena- Ufficio territoriale di Modena n. 77000 del 26/10/2015*

 TRASFERIMENTO IN USCITA
                      Scuole di Specializzazione

Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il _____ /_____ /_______
residente a ___________________________________________ CAP ________________
in Via ____________________________________ n. _____ telefono _________________
cell. ____________________ mail _____________________________________________ 
Matricola n. __________________

iscritto/a per l’anno accademico _______ /_______, al _____ anno  
□ alla Scuola di Specializzazione in_________________________________________________
□	alla Scuola di Specializzazione NON ACCREDITATA in
______________________________________   per l’anno accademico____________

CHIEDE

il trasferimento presso l’Università (o Politecnico) di ________________________________
□ alla Scuola di Specializzazione in _______________________________________________

Il sottoscritto/a DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’: 
di essere a conoscenza che in base all’art.25 del Regolamento delle Scuole di specializzazione di area sanitaria, il trasferimento è possibile solo tra Scuole della stessa tipologia e per le seguenti motivazioni:
a)	gravi e comprovate situazioni familiari dello specializzando (si allega relativa documentazione);
b)	gravi e comprovati motivi di salute dello specializzando (si allega relativa documentazione);
c)	la nomina dello specializzando in organi elettivi di Enti della Pubblica Amministrazione situati in località diverse dalle sedi della rete formativa della Scuola (si allega relativa documentazione);
d)	Scuola di Specializzazione NON ACCREDITATA per l’anno accademico____________
(non occorre allegare relativa documentazione). 

E di consegnare nel caso di Scuola di Specializzazione NON ACCREDITATA solo il nulla osta dell’Ateneo di destinazione. In tuti gli altri casi di Scuole di specializzazione di consegnare i nulla osta di entrambi gli Atenei: quello di destinazione e quello della Scuola in cui il soggetto risulta iscritto, firmati dai relativi Direttori della Scuola e a parere positivo della Giunta/Consiglio della Scuola di Specializzazione di Unimore.

Il trasferimento in uscita comporta il pagamento di un contributo di 200 euro (come contributo per il trasferimento in uscita). Il contributo viene caricato dalla Segreteria Scuole di Specializzazione nella sezione “tasse” di ESSE3 a ridosso del trasferimento ed è cura dello specializzando inviare a segr.scuole@unimore.it la ricevuta dell’avvenuto pagamento. 

Si allega:
1)	documentazione comprovante una delle motivazioni soprariportate
2)	scansione del documento d’identità

Modena/Reggio Emilia, ____ /____ /_______
_____________________________
(Firma)