DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
PREMIO DI LAUREA “COMITATO PROGETTO CHERNOBYL” 
CARPI, NOVI E SOLIERA – O.D.V. - 4^ edizione a.a. 2023/2024

Al Magnifico Rettore
Dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ………………………………..……………………………………………
CELLULARE …………………..………E-MAIL ………………………………………….………………….
AVENDO CONSEGUITO LA LAUREA PRESSO UNIMORE IN UNO DEI SEGUENTI CORSI DI STUDIO
⁭	LAUREA MAGISTRALE BIENNALE IN ……………………..…………………………………
⁭	LAUREA MAGISTRALE A CICLO UNICO IN ……………………………..……………………
CHIEDE 
DI PARTECIPARE AL BANDO PER L’ATTRIBUZIONE DI UN PREMIO DI LAUREA “COMITATO PROGETTO CHERNOBYL” CARPI, NOVI E SOLIERA – O.D.V. - 4^ edizione, DI CUI ALLO SPECIFICO BANDO.
TITOLO DELLA TESI: ……………………………………………………………………………….………..
DATA DI LAUREA: ……………………………………………………………………………………………
VOTO	…………………LODE ……………………….SESSIONE DI LAUREA …………………………….
MEDIA PONDERATA ESAMI …………………………………………………………….………………….                         
RELATORE …………………………………………………………………………………………………….
Allega alla presente domanda – esclusivamente in formato PDF: 
1.	CERTIFICATO/AUTOCERTIFICAZIONE LAUREA CON ESAMI;
2.	TESI DI LAUREA IN FORMATO;
3.	DESCRIZIONE RIASSUNTIVA DELLA TESI STESSA (MASSIMO 5000 BATTUTE);
4.	CURRICULUM VITAE;
5.	LIBERATORIA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (allegato 2)

Il sottoscritto dichiara di non essere incorso, durante il proprio percorso di studi, in sanzioni disciplinari disposte con Decreto del Rettore. Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art.75 comma 1 del medesimo D.P.R., dichiara che i dati riportati sul presente modulo sono completi e veritieri.
Il/La sottoscritto/a dichiara di autorizzare l’utilizzo del contenuto totale o parziale del lavoro di tesi e dei propri dati personali per i soli fini inerenti attività svolte dal “Comitato Progetto Chernobyl” di Carpi, Novi e Soliera.
DATA…………………………………

FIRMA ………………………………………