ALLEGATO 2
(solo per iscritti a scuole di dottorato)

Al Direttore della Scuola di Dottorato in
………………………………………………………….
Prof. ……………………………………………………

Al docente tutor
Prof. ……………………………………………………

Data __________________________

Oggetto: Richiesta di autorizzazione a svolgere attività di Tutorato Disciplinare presso il Dipartimento di Scienze e Metodi dell’Ingegneria, A.A. 2025/2026. 

Il sottoscritto (nome e cognome) ______________________________________________________________________________
iscritto alla Scuola di Dottorato in _____________________________________________________________________________

CHIEDE

l’autorizzazione per l’incarico di Tutorato Disciplinare di:
•	insegnamento_______________________________
•	n. ore: ___________________________

•	periodo: ____________________________

pubblicato con Avviso del Dipartimento di Scienze e Metodi dell’Ingegneria in data 07/07/2025

In fede

Firma ____________________________________

ALLEGATO 3
DOMANDA - CURRICULUM VITAE
(schema esemplificativo)

Al Direttore del Dipartimento di 
Scienze e Metodi dell’Ingegneria
dismi@pec.unimore.it
didattica.dismi@unimore.it 

Il sottoscritto presenta la propria candidatura per il conferimento dell’incarico di didattica integrativa (Tutorato in ingresso) mediante contratto di diritto privato di lavoro autonomo, nell’ambito dell’insegnamento di seguito indicato: 

Struttura didattica: Dipartimento di Scienze e Metodi dell’Ingegneria
Attività didattica: Tutorato Disciplinare
Insegnamento: _________________________

A.A.  2025/2026

A tal fine, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara:

COGNOME 		
		
NOME		
		
DATA DI NASCITA		
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A		PROV		CAP		
		
VIA		N.		

CODICE FISCALE 		

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	

CITTADINI STRANIERI cittadinanza:		

TITOLO DI STUDIO		

Conseguito in data			Voto: 	
		
Presso		

Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano:

(barrare le caselle corrispondenti al vero):
•	Di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini stranieri).

•	Di non avere alcun grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al dipartimento o alla struttura richiedente l’attivazione del contratto, ovvero con il Rettore, Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo (art. 18, L. 240/2010).

Di essere in possesso dei seguenti requisiti per la partecipazione previsti dall’art. 2 del bando:
•	Soggetto in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali.

Di non trovarsi nella situazione di incompatibilità prevista dall’ art. 25 della L 724/94 in particolare:
(CAMPI CHE RICHIEDONO LA COMPILAZIONE OBBLIGATORIA)

•		di non essere pensionato di un’amministrazione pubblica di cui all’art. 1, comma 2, del DLgs. 165/2001;

•	 di essere pensionato di un’amministrazione pubblica di cui all’art. 1, comma 2, del DLgs 165/2001. 
     
In tal caso il sottoscritto dichiara di essere cessato dall’Ente ______________________________
a decorrere dal ________________________________________________________________
 
Il sottoscritto dichiara al riguardo di essere in possesso dei requisiti di legge per poter ricevere l’incarico in oggetto; in particolare:

•	di non essere cessato volontariamente dal servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia con diritto alla pensione anticipata di anzianità;
•	di non essere cessato volontariamente dal servizio presso altro Ente pubblico con diritto alla pensione anticipata di anzianità e che abbia avuto con l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia rapporti di lavoro o di impiego nei cinque anni precedenti a quello di cessazione

POSIZIONE PROFESSIONALE ATTUALE:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

TITOLARITA’ DI PARTITA IVA
•	di NON essere titolare di Partita IVA
•	di essere titolare di partita IVA, per l’esercizio della professione di_____________________

Se si è titolare di P.I. indicare il Codice ATECO* ____________________________________________________ 

*I candidati titolari di Partita Iva devono inserire il Codice ATECO.
Tale codice classifica le attività economiche ai sensi del Regolamento (CE) n. 1893/2006 del PE e del Consiglio del 20/12/2006 (vedi  https://www.istat.it/it/archivio/262125  )

Per i Ricercatori, Professori Associati, Professori Ordinari afferenti ad altri Atenei italiani:
Occorre indicare se è stata richiesta o meno l’autorizzazione prevista dall’art. 6 della Legge 240/2010 per lo svolgimento dell’incarico di didattica

•	di aver richiesto l’autorizzazione per lo svolgimento dell’incarico ex art.6 della L.240/2010;
•	di non aver richiesto l’autorizzazione per lo svolgimento dell’incarico ex art.6 della L.240/2010 in quanto non previsto dal Regolamento dell’Ateneo di appartenenza.

Per gli Assegnisti di ricerca UNIMORE:
occorre dichiarare se sono state superate o meno le 60 ore di didattica assistita comprese le ore previste dall’incarico per cui si presenta la candidatura.
•	Di non aver superato il limite di 60 ore di didattica assistita come disciplinato dal Regolamento DR rep.  209/2020 Prot. n. 70866 del 20.03.2020 art 7 co. 5 e di aver richiesto l’autorizzazione per lo svolgimento dell’incarico;
•	Di non aver richiesto l’autorizzazione in quanto:____________________________________________________;

				
•	Di allegare il proprio curriculum vitae 
•	Di allegare la dichiarazione sostitutiva dell’ atto di notorietà ex art. 47 D.P.R. n. 445/00 (ALLEGATO 4)
•	Di allegare un elenco dei titoli presentati (ALLEGATO 5)
•	Di allegare elenco delle pubblicazioni eventualmente presentate (ALLEGATO 6)
•	Di allegare copia del documento di identità

RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL CONCORSO:

Eventuale c/o		

VIA		N.		

COMUNE		PROV		CAP		

TELEFONO		

E- MAIL 		
PEC		

Il/la sottoscritto/a dichiara che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000 ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs n.196/03 e GDPR n. 679/2016, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data ____________________

Firma_____________________________________

ALLEGATO 4

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. n.445/00)

Il/la sottoscritto/a

COGNOME (a)		
		
NOME		
		
DATA DI NASCITA		
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A		PROV		CAP		
		
VIA		N.		

consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA

1.	Rapporti di Pubblico Impiego
•	di non essere dipendente di una Pubblica Amministrazione;
•	di essere dipendente della sotto indicata Pubblica Amministrazione:
_____________________________________________________
con sede in ___________________________________________
Via__________________________________ n°______________
presso la quale ricopre la qualifica di _______________________
_____________________________________________________
con rapporto di lavoro a tempo:
•	pieno
•	parziale con prestazione lavorativa del _____%

Relativamente alla dichiarazione di cui sopra e ai sensi di quanto previsto dall’articolo 53 del dec. Lgs.vo n° 165/01 concernente “incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi”, il/la sottoscritto/a:
•	allega la prescritta autorizzazione rilasciata dall’Amministrazione di appartenenza
•	non allega alcuna autorizzazione

2.	Parentela
di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso (art. 74-78 c.c.), con il Rettore, il Direttore Generale o i componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, né con il Direttore e i professori del Dipartimento di Scienze e Metodi dell’Ingegneria dell’Università di Modena e Reggio Emilia.”

3.	Conflitto di interessi
l’insussistenza di situazioni di conflitto d’interessi, anche solo potenziale, sia di diritto sia di fatto in ordine all’art. 53, comma 14, del decreto legislativo nr. 165/01**

Luogo e data ____________________ 
                 Il/la dichiarante
______________________________________

ALLEGATO 5

Si produce di seguito lo schema esemplificativo della dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà circa l’autenticità dei titoli presentati in fotocopia

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. n. 445/00)

o in alternativa

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. n. 445/00)

Il/la sottoscritto/a

COGNOME (a)		
		
NOME		
		
DATA DI NASCITA		
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A		PROV		CAP		
		
VIA		N.		

consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia

DICHIARA:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Luogo e data _________________________
            Il/la dichiarante
______________________________

ALLEGATO 6

Elenco delle pubblicazioni scientifiche (non più di cinque) che il candidato intende vengano valutate ai fini del conferimento del contratto:
 (il candidato dovrà indicare le banche dati da cui sia possibile visionare le pubblicazioni o, in alternativa, presentare copia delle stesse su supporto informatico)
1.	________________________________________________________________________________

2.	________________________________________________________________________________

3.	________________________________________________________________________________

4.	________________________________________________________________________________

5.	________________________________________________________________________________

 
Allega su supporto informatico, in quanto non rinvenibili in banche dati, la copia relativa alle pubblicazioni di cui ai punti 

______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiara, inoltre, che le stesse sono già stata pubblicate e, conseguentemente, sono già stati adempiuti i relativi obblighi di legge (Decreto luogotenenziale n. 660/1945 - Legge n. 106/2004 e dal relativo Regolamento emanato con D.P.R. 252/2006).

Data _____________________

							                           Firma

							___________________________________