Modello A
(per i possessori di titolo estero non abilitante-triennalisti)
2025

Termine ultimo di presentazione del presente modulo:18 Luglio 2025, ore 14.30

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI DI AMMISSIONE AL PERCORSO DI SPECIALIZZAZIONE PER LE ATTIVITÀ DI SOSTEGNO DIDATTICO AGLI ALUNNI CON DISABILITÀ AI SENSI DELL’ART. 6 DEL DECRETO-LEGGE 31 MAGGIO 2024, N. 71, CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA LEGGE 29 LUGLIO 2024, N. 106
DL 71/2024 -TRIENNALISTI - MIM
I ciclo – a.a. 2024/25
autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

ATTENZIONE IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATO ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE PRODOTTA TRAMITE IL SISTEMA ESSE3 (V. BANDO DI AMMISSIONE)

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________

codice fiscale:

AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA D’ISCRIZIONE ATTRAVERSO IL SISTEMA ESSE3 AL PERCORSO DI SPECIALIZZAZIONE PER LE ATTIVITA’ DI SOSTEGNO PER LA SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO

DICHIARO
di essere in possesso del seguente titolo di studio non abilitante conseguito all’estero:
•	Titolo di studio _________________________________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso ______
____________________________________________________ con la votazione di ______/___
che presumibilmente permette l’accesso alla classe di concorso ___________
(indicare una sola classe).

ALLEGO COPIA DEL CERTIFICATO DI LAUREA CON L’ELENCO DEGLI ESAMI SOSTENUTI, CORREDATO DA TRADUZIONE IN LINGUA ITALIANA, LEGALIZZAZIONE E (barrare la casella d’interesse):
•	per titoli conseguiti in Paesi dell’Unione Europea: Diploma supplement oppure attestato di comparabilità e verifica rilasciata da centri ENIC_NARIC;
•	per titoli conseguiti in Paesi al di fuori dell’Unione Europea: “dichiarazione di valore in loco” a cura della Rappresentanza diplomatico-consolare italiana competente per territorio oppure attestato di comparabilità e verifica rilasciata da centri ENIC_NARIC.
OVVERO
ALLEGO COPIA DEL CERTIFICATO DI LAUREA CON L’ELENCO DEGLI ESAMI SOSTENUTI, CORREDATO DA TRADUZIONE IN LINGUA ITALIANA ASSEVERATA, PROGRAMMI E OBIETTIVI DEGLI INSEGNAMENTI NON ESSENDO ALLA DATA ODIERNA DISPONIBILE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI SOPRA, E SONO CONSAPEVOLE CHE DOVRÒ PRODURRE LA STESSA ENTRO IL TERMINE CHE VERRÀ FISSATO DALL’AMMINISTRAZIONE.
Inoltre
DICHIARO
di aver superato i seguenti insegnamenti  ulteriori rispetto a quelli del titolo suindicato (da compilare solo se in possesso di tali insegnamenti):
1.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __/30, n. CFU/CFA______ SSD ______________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ___________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _____________________________________
Istituzione universitaria o accademica: ______________________________________

2.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __/30, n. CFU/CFA5______ SSD6 ______________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ___________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _____________________________________
Istituzione universitaria o accademica: ______________________________________

Inoltre
DICHIARO
•		di aver svolto servizio presso le istituzioni scolastiche statali o presso le scuole paritarie su posto di sostegno, nella scuola secondaria di I grado, della durata di almeno tre anni scolastici, anche non continuativi, nei cinque anni precedenti (dall’a.s. 2019/2020 all’a.s. 2023/2024). 
Per anno scolastico si intende il servizio prestato per almeno 180 giorni ovvero prestato continuativamente dal 1° febbraio agli scrutini finali.

ATTENZIONE: INSERIRE IL SERVIZIO SVOLTO COME SOPRARIPORTATO SIA AI FINI DI DICHIARARE I REQUISITI PER l’ACCESSO AL PERCORSO (V. ART.2 DEL BANDO), SIA AI FINI DI DETERMINARE LA PREVALENZA IN GRADUTORIA FINALE IN CASO DI PARITA’ DI PUNTEGGIO (v. ART. 6 DEL BANDO).

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
Email/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Dichiaro di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________

Il dichiarante (firma)

______________________