Modello A (triennalisti)
2025

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 18 Luglio 2025, ore 14.30

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI DI AMMISSIONE AL PERCORSO DI SPECIALIZZAZIONE PER LE ATTIVITÀ DI SOSTEGNO DIDATTICO AGLI ALUNNI CON DISABILITÀ AI SENSI DELL’ART. 6 DEL DECRETO-LEGGE 31 MAGGIO 2024, N. 71, CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA LEGGE 29 LUGLIO 2024, N. 106
DL 71/2024 -TRIENNALISTI - MIM
I ciclo – a.a. 2024/25

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

ATTENZIONE IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATO ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE PRODOTTA TRAMITE IL SISTEMA ESSE3 (V. BANDO DI AMMISSIONE)

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________

codice fiscale:

AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA D’ISCRIZIONE ATTRAVERSO IL SISTEMA ESSE3 AL PERCORSO DI SPECIALIZZAZIONE PER LE ATTIVITA’ DI SOSTEGNO PER LA SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO

DICHIARO
di accedere alla selezione con l’abilitazione all’insegnamento, e di essere in possesso del titolo di abilitazione (attenzione: l’abilitazione deve essere conseguita per la scuola secondaria di I grado) ottenuto tramite:

•	TFA (Tirocinio Formativo Attivo)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo ____ , anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: _____________
Presso Università _________________________________________________________

•	PAS (Percorso Abilitante Speciale)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo I, anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ______________
Presso Università _________________________________________________________

•	SSIS (Scuola di Specializzazione per l’Insegnamento Secondario)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo: ____ , anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: _______________
Presso Università _________________________________________________________

•	COBASLID (per la scuola secondaria)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _____________________________________________________________

•	Diploma accademico di II livello rilasciato da istituzione AFAM per l’insegnamento dell’Educazione musicale o dello strumento
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________

•	Diploma di Didattica della Musica (Legge n. 268/2002)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________

•	Concorso per titoli ed esami indetto con D.D.G. n. 82/2012 (esclusivamente all’atto della costituzione del rapporto di lavoro indeterminato)
Riferimenti concorso: Decreto direttoriale n. 82 del 24 settembre 2012
In servizio a tempo indeterminato dal: _____________
Presso la Scuola _________________________________________________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Concorsi per titoli ed esami indetti antecedentemente al D.D.G. n. 82/2012
Riferimenti concorso: ______________________________________________________
Atti del concorso approvati con decreto n.___________ del ________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Sessioni riservate di abilitazione (D.M. n. 85/2005, D.M. n. 21/2005, D.M. n. 100/2004, O.M. n. 153/1999, O.M. n. 33/2000, O.M. n. 3/2001, ecc.)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Concorso per titoli ed esami indetto con Decreto Dipartimentale n. 499 del 21 aprile 2020
Riferimenti concorso: Decreto Dipartimentale n. 499 del 21 aprile 2020 
Atti del concorso approvati con decreto n.___________ del ________________
Classe di concorso _________ Ordine di scuola ___________________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Percorso abilitante di cui al decreto legislativo 59/2017 e successive modifiche ed integrazioni e al DPCM 4/08/2023
Classe di concorso ___________________
Anno di conseguimento ___________________
Università di _____________________________

•	Titolo conseguito all’estero e riconosciuto abilitante all’insegnamento con apposito decreto del MIUR
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso_________________________________________________________

•	Titolo conseguito all’estero per il quale è stata presentata la relativa domanda di riconoscimento alla Direzione generale per gli ordinamenti scolastici, la valutazione e l’internazionalizzazione del sistema nazionale d’istruzione
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________
Data di presentazione della domanda di riconoscimento: _________ prot. n. __________ 

ovvero
DICHIARO
di accedere di accedere con titolo di studio “idoneo”, e di essere in possesso del seguente titolo di studio:
•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in __________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università ________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea (triennale) conseguita in base al D.M. n. 509/1999 o D.M. n. 270/2004 in _______
________________________________________________________________________
__________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _____________________
 __________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ______________________
__________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università ________________________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio ______________________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso
_____________________________________________ con la votazione di ______/___ .
•	Diploma DI SCUOLA SECONDARIA DI II GRADO (PER ITP) (denominazione completa) _______________________________________________________________________
conseguito in data ___________ presso la scuola ________________________________
_____________________________________________ con la votazione di ___________
idoneo per l’accesso alla classe di concorso della scuola secondaria superiore di I grado
(indicare classe di concorso) ___________________________
Eventuali ulteriori requisiti di accesso alla classe di concorso (PER ITP) ____________________________________________________________________

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DEL TITOLO/I SUINDICATO/I COMPRENSIVA DEGLI ESAMI SOSTENUTI (SSD, VOTO, durata semestrale/annuale se esami del vecchio ordinamento, ecc.) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO. (esclusi ITP)
Inoltre (esclusi ITP)
(barrare la casella d’interesse)
□	al fine di dimostrare la coerenza del titolo di accesso con la classe di concorso _________ per la quale ho presentato domanda di ammissione di aver conseguito TUTTI i CFU di cui alla Tabella A del D.P.R. n. 19/2016 come integrata/aggiornata dalla Tabella A del D.M. n. 259/2017 e dai successivi DD.MM. di cui alla nota 1 del bando, attraverso i seguenti insegnamenti :

1.	denominazione insegnamento _____________________________________________
____________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame __________________________________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA________ SSD ____________________________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ____________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: __________________________________________

2.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame __________________________________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA5________ SSD6____________________________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ____________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: __________________________________________

3.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame __________________________________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA5________ SSD6____________________________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ____________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: __________________________________________
etc.. È POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI INSEGNAMENTI

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE DI TUTTI I TITOLI DA CUI SCATURISCONO L’ESAME/GLI ESAMI SUINDICATO/I, E AUTOCERTIFICAZIONE DEGLI ESAMI SINGOLI SOSTENUTI, RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Ovvero 
□	al fine di dimostrare la coerenza del titolo di accesso con la classe di concorso 7 _____________ _________ per la quale ho presentato domanda di ammissione, il titolo di studio da me indicato è già di sé e per sé sufficiente per l’accesso alla classe di concorso _____________ e pertanto non necessita di ulteriori insegnamenti.

AI FINI DELLA VERIFICA, ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DI TUTTI GLI INSEGNAMENTI DEL TITOLO SUINDICATO RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Inoltre
DICHIARO
•		di aver svolto servizio presso le istituzioni scolastiche statali o presso le scuole paritarie su posto di sostegno, nella scuola secondaria di I grado, della durata di almeno tre anni scolastici, anche non continuativi, nei cinque anni precedenti (dall’a.s.2019/2020 all’a.s. 2023/2024).
Per anno scolastico si intende il servizio prestato per almeno 180 giorni ovvero prestato continuativamente dal 1° febbraio agli scrutini finali.

ATTENZIONE: INSERIRE IL SERVIZIO SVOLTO COME SOPRARIPORTATO SIA AI FINI DI DICHIARARE I REQUISITI PER l’ACCESSO AL PERCORSO (V. ART. 2 DEL BANDO), SIA AI FINI DI DETERMINARE LA PREVALENZA IN GRADUTORIA FINALE IN CASO DI PARITA’ DI PUNTEGGIO (v. ART. 6 DEL BANDO).

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica

Servizio su posto di sostegno 
	Secondaria I grado	
Indirizzo e recapito telefonico della scuola		
E-mail/PEC della scuola		
a.s. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Dichiaro di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________

Il dichiarante (firma)

______________________