Allegato n. 1 

DOMANDA- CURRICULUM VITAE
(schema esemplificativo)
Al DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI
 SCIENZE BIOMEDICHE, METABOLICHE E NEUROSCIENZE
dell'Università di Modena e Reggio Emilia
Via Campi 287
41125 MODENA

Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura di interpello, per curriculum vitae, per l’attribuzione di un incarico inerente lo svolgimento di attività di particolare e specifica rilevanza all’interno del Progetto “A Phase 3, Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study to Evaluate the Efficacy and Safety of AL001 in Individuals at Risk for or With Frontotemporal Dementia Due to Heterozygous Mutations in the Progranulin Gene”, Resp. Prof.ssa Giovanna Zamboni.

A tal fine, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara:

COGNOME 		

NOME					
		
DATA DI NASCITA			
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		

In servizio presso		
		
Categoria e Area di appartenenza	

	

Di essere in possesso del requisito richiesto per la partecipazione alla procedura selettiva ovvero:

•	_____________________________________________________________________

•	_____________________________________________________________________.

Di essere in possesso di particolare qualificazione professionale comprovata da concrete esperienze di lavoro o dalle capacità professionali dimostrate e dai risultati conseguiti nello svolgimento delle precedenti attività lavorative svolte in relazione all’incarico da conferire.

RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE: 

INDIRIZZO MAIL CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE ___________________________________________________________________

Allega alla domanda: curriculum vitae,_______________________________________________________

- Allega nulla osta da parte del responsabile della struttura di appartenenza

Il sottoscritto dichiara che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000.

Data _____________________

									        Firma (a)

							___________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati e diffusi nel rispetto del D.lgs n.196/03, per gli adempimenti connessi alla presente procedura anche relativamente all’eventuale pubblicazione degli elenchi dei candidati e valutazione finale della commissione approvata dall’organo competente. 

Data _____________________

									        Firma

							___________________________________

  a) La firma è obbligatoria, pena la nullità della domanda.