Allegato 1
Soprannumerari 2025

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 5 Settembre 2025 ore 10.30

Richiesta di riconoscimento CFU
(modulo di autocertificazione)

Bando soprannumerari X ciclo – a.a. 2024/25

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ___/____/_____
residente in via ______________________________ Comune ______________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via __________________________________________
Comune ___________________________________________ ( ___ )
telefono _______________ cell. ___________________ e-mail ___________________________
avendo prodotto domanda di ammissione in qualità di soprannumeraria/o al Corso di Specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, X ciclo, a.a. 2024/2025, attraverso il sistema Esse3, per il seguente percorso (barrare una sola delle seguenti opzioni):
•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

al fine di essere esonerata/o dai relativi insegnamenti, ai sensi dell’art. 6 del presente bando dichiaro di rientrare in una o più delle fattispecie di seguito riportate:

•	di aver sospeso il percorso Scuola ________________________________________ (indicare
se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________
______________________________________ , ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX)
_____ , a.a. _____________ .

ovvero
•	di essere risultato vincitore delle seguenti procedure: percorso Scuola _______________
_________________________ (indicare se Scuola dell’Infanzia, Primaria, Secondaria di primo
o di secondo grado) presso l’Università di _________________________________________ ,
ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX) ______ , a.a. ______________ , e del percorso
Scuola ____________________________________ (indicare se Scuola dell’Infanzia, Primaria,
Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________________________
________________ , ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX) _____ , a.a. __________ ,
e di essermi iscritto al percorso Scuola _________________________ presso l’Università
di ___________________________________________ .

ovvero
•	di essere risultato idoneo nel percorso Scuola ____________________________________
(indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __
____________________________________________________ , ciclo (indicare se I, II, III, IV,
V, VI, VII, VIII, IX) _____ , a.a. _______________ e di essere risultato vincitore del percorso
Scuola _______________________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria,
Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________________________
____________________________ , ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX) _____ , a.a.
_____________ e di essermi iscritto al percorso Scuola ____________________________
___________________________ presso l’Università di ______________________________
_________________________________________________ .

CHIEDO
il riconoscimento dei crediti già acquisiti in occasione della frequenza del/i suddetto/i Corso/i di specializzazione sul sostegno. A tal fine,
dichiaro di aver sostenuto i seguenti esami

1.	Area ________________________________________________________________________
SSD ________________________________________________________________________
ambito disciplinare ____________________________________________________________
insegnamento ________________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

2.	Area ________________________________________________________________________
SSD ________________________________________________________________________
ambito disciplinare _____________________________________________________________
insegnamento ________________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

3.	Area ________________________________________________________________________
SSD ________________________________________________________________________
ambito disciplinare _____________________________________________________________
insegnamento ________________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

4.	Area ________________________________________________________________________
SSD ________________________________________________________________________
ambito disciplinare _____________________________________________________________
insegnamento ________________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

etc.

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente modello.

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)