Modello A
Soprannumerari 2025

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 5 Settembre 2025, ore 10.30

SOPRANNUMERARI: dichiarazione requisiti di ammissione al Corso di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità
X ciclo a.a. 2024/2025

(art. 1 del bando)

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46 e 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________

codice fiscale:

avendo prodotto domanda di ammissione in qualità di soprannumeraria/o al Corso di formazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, X ciclo, a.a. 2024/2025, attraverso il sistema Esse3, per il seguente percorso (barrare una sola delle seguenti opzioni):
•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

DICHIARO
(barrare una delle seguenti condizioni)
di essere in possesso di uno dei requisiti previsti per l’ammissione al Corso in qualità di soprannumeraria/o ai sensi dell’art. 4, comma 4, del D.M. n. 92 dell’8 febbraio 2019 ovvero:

•	di aver sospeso il percorso Scuola ________________________________________ (indicare
se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________
______________________________________ , ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX)
____ , a.a. _____________ .
Data e numero del provvedimento formale di sospensione: ____/____/______ n. ___________

•	di essere risultato vincitore della procedura per il percorso Scuola _____________________
_________________________ (indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di _____________________________________ , ciclo (indicare se I,
II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX) _____ , a.a. _____________ , collocato in graduatoria alla posizione
____________ e di non essermi iscritto al percorso.

•	di essere risultato idoneo nella procedura per il percorso Scuola _______________________
____________________ (indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado)
presso l’Università di ______________________________________ , ciclo (indicare se I, II, III,
IV, V, VI, VII, VIII, IX) _____ , a.a. _____________ , collocato in graduatoria alla posizione ____
_________ e di non essermi iscritto pertanto al percorso.

•	di essere risultato vincitore delle seguenti procedure: percorso Scuola _______________
________________________ (indicare se Scuola dell’Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o
di secondo grado) presso l’Università di ___________________________________________ ,
ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX) ______ , a.a. ______________ , e del percorso
Scuola ____________________________________ (indicare se Scuola dell’Infanzia, Primaria,
Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________________________
____________________________ , ciclo (indicare se I, II, III, IV,V, VI, VII, VIII, IX) _____ , a.a.
_________ , e di essermi iscritto al percorso Scuola ______________________________ .

•	di essere risultato idoneo nel percorso Scuola ____________________________________
(indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __
____________________________ , ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX) _____ , a.a.
___________ e di essere risultato vincitore del percorso Scuola _____________________
______________________ (indicare se Scuola dell’Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o di
secondo grado) presso l’Università di _____________________________________________ ,
ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX) _____ , a.a. ___________ e di essermi iscritto
al percorso Scuola _______________________ presso l’Università di _________________
___________________________________ .

SI ALLEGA AL PRESENTE MODELLO:
-	Nullaosta rilasciato dall’Ateneo in cui è stata svolta la procedura selettiva. Non deve essere allegato dai candidati che abbiano svolto le prove selettive in occasione dei precedenti cicli del corso presso UNIMORE.
-	fotocopia, debitamente firmata, di un documento d’identità in corso di validità;

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente modello.

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)