AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA

ALLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA	
Direzione Generale Cura della Persona, Salute e Welfare
	
Io sottoscritto/a ____________________________ nato/a a ___________________________ il giorno ______________ CF_______________________ cittadinanza ____________ residente a ____________ cap ______ via ____________________ e-mail __________________ cellulare ____________ immatricolato/a  in data ______________ al PRIMO anno di corso della Scuola di Specializzazione in ______________________  presso l’Università di Modena e Reggio Emilia, beneficiario di un contratto di formazione specialistica finanziato dalla Regione Emilia-Romagna di cui al D.M. n. 642 del 23-09-2025 – Distribuzione dei contratti di formazione medica specialistica a.a. 2022/2023

Dichiara sotto la propria responsabilità
•	di essere a conoscenza di quanto previsto in relazione a tali posti, con riferimento a: 
Decreto Direttoriale 1054 del 07-08-2025 art. 2 comma 1 lettera e), recante i requisiti che i candidati devono possedere per poter concorrere all’assegnazione dei contratti aggiuntivi che richiedono specifici requisiti, in particolare: “per concorrere su posti aggiuntivi finanziati dalla regione Emilia-Romagna è richiesto: - l’impegno, dal conseguimento del diploma di specializzazione, a prestare la propria attività lavorativa nelle strutture e gli Enti del Servizio Sanitario Regionale emiliano-romagnolo per un periodo pari almeno alla durata del corso di specializzazione frequentato; - aver conseguito il diploma di Laurea in uno degli Atenei emiliano-romagnoli ovvero essere residente nella Regione Emilia-Romagna alla data di scadenza della domanda di iscrizione al concorso”. 

•	Di impegnarsi a prestare la propria attività lavorativa nelle strutture e gli Enti del Servizio Sanitario Regionale emiliano-romagnolo per un periodo almeno pari alla durata del corso di specializzazione frequentato;
•	Di aver conseguito il diploma di Laurea presso l’Ateneo emiliano-romagnolo: Università degli Studi di _____________________
•	OVVERO 
•	Di essere residente nella Regione Emilia-Romagna alla data di scadenza della domanda di iscrizione al concorso.
Luogo, data _______________ 
In fede _________________________