ALLEGATO n. 2
DOMANDA - CURRICULUM VITAE
(schema esemplificativo)

Alla Direttrice del Dipartimento di Educazione e Scienze Umane 
Prof.ssa Annamaria Contini

SUA SEDE

Il/La sottoscritto/a chiede di partecipare alla selezione pubblica, per soli titoli, per il conferimento dell’incarico di docenza laboratoriale nel Corso di specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità DECIMO CICLO presso il Dipartimento di Educazione e Scienze Umane dell’Università di Modena e Reggio Emilia:

Laboratorio: ___________________________________________________

Settore scientifico disciplinare: ____________________________________

Grado scolastico: _______________________________________________

(Il candidato è tenuto a pena di esclusione a presentare separate domande per singoli incarichi di docenza cui intende partecipare nonché ad indicare gli insegnamenti assegnati nell’anno accademico corrente)

A tal fine, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara:

COGNOME (a)		
		
NOME					
		
DATA DI NASCITA			
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A			PROV		CAP		
		
VIA					N.		

CODICE FISCALE 		
TEL/CELLULARE		

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	

CITTADINI STRANIERI cittadinanza:
		
TITOLO DI STUDIO 

	

Conseguito in data					Voto: 	
		
Presso		

Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano

Di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

	SI	NO	

Di essere in possesso del seguente requisito per la partecipazione previsto dall’art. 2 del bando:

•	“Specializzazione per le attività di sostegno con almeno cinque anni di insegnamento su posto di sostegno, preferibilmente per il grado di scuola per il quale è attivato il laboratorio, ovvero con provate e documentate esperienze nell’ambito dell’integrazione scolastica con gli alunni con disabilità.”

Di non trovarsi nella situazione di incompatibilità prevista dall’ art. 25 della L 724/94 in particolare:
(CAMPI CHE RICHIEDONO LA COMPILAZIONE OBBLIGATORIA)

Cessato/a a decorrere dal ______/______/_________

- Ultimo datore di lavoro ________________________

-	Nei cinque anni precedenti al pensionamento:

     HA prestato servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia;

    NON HA prestato servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia;
	
in data _______________________________

Di allegare un elenco dei titoli presentati;
Di allegare la Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ex art .47/L.240/2010 (allegato n.5);

RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL CONCORSO:

Posta Elettronica Certificata:

Il sottoscritto dichiara che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000 ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del  D.lgs n.196/03, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
 
Data _____________________
							      Firma (b)
							___________________________________