DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
BANDO PREMI DI LAUREA
“Dott. Alberto Sergio ALEOTTI”
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

Il/La Sottoscritto/a ………………………………..……………………………….………………………
Luogo e data di nascita …………………………………………………………………………………...
Telefono ……………………………………… Mail ……………………………………….………...…
Matricola ……………………………
CHIEDE 
Di partecipare al bando per l’attribuzione di un premio di Laurea “Dott. Alberto Sergio ALEOTTI” di cui allo specifico bando.
TITOLO DELLA TESI: ………………………………………………………………………………………………………………
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Data di Laurea ……………………..Voto……………… Lode SI/NO (votazione non inferiore 107/110)
Sessione di Laurea ………………………….…….. Media ponderata esami ………………………………                            
Relatore ……………………………………………………
Allega alla presente domanda in formato pdf: 
1.	Autocertificazione/dichiarazione sostitutiva di certificazione di laurea con esami;
2.	Tesi di laurea in format PDF;
3.	Descrizione riassuntiva (massimo 5000 battute);
4.	Copia Documento d’Identità in corso di validità;
5.	Liberatoria al trattamento dei dati (allegato 2)
Il sottoscritto dichiara di non essere incorso, durante il proprio percorso di studi, in sanzioni disciplinari disposte con Decreto del Rettore
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art.75 comma 1 del medesimo D.P.R., dichiara che i dati riportati sul presente modulo sono completi e veritieri.

Luogo e data…………                			
										  FIRMA