ALLEGATO N. 1

DOMANDA - CURRICULUM VITAE
(schema esemplificativo)

Alla DIRETTRICE DEL DIPARTIMENTO DI
SCIENZE E METODI DELL’INGEGNERIA
dell'Università di Modena e Reggio Emilia
Via Amendola 2 - Padiglione Morselli
42122 Reggio Emilia

Io sottoscritta/o chiedo di essere ammessa/o a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per curriculum vitae ed eventuale colloquio, per l’attribuzione di un incarico di collaborazione inerente svolgimento di attività di particolare e specifica rilevanza all’interno del progetto di ricerca “Trustworthy Robotic Assistant for Improved Minimally Invasive Surgery - Tramis", Codice Progetto FIS-2023-02042, CUP E53C24003820001 – Resp. Prof.ssa Ferraguti (20)

A tal fine, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere, dichiaro:

COGNOME 		

NOME		
		
DATA DI NASCITA		
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A		PROV		CAP		
		
VIA		N.		

CODICE FISCALE 		

CITTADINANZA ITALIANA	SI		NO	

CONDANNE PENALI 	NO		
			
	SI	Quali _____________________________________	

In merito ai Requisiti richiesti per la partecipazione alla selezione
DICHIARO:
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio rilasciato da una Università Italiana:
____________________________________________________________________________________
(indicare il titolo di studio, la classe di laurea e l’Università dove è stato conseguito)

ovvero
•	di essere in possesso di titolo di studio rilasciato da Università estera, equipollente al seguente titolo di studio italiano (indicare di seguito il titolo equipollente): 
_____________________________________________________________________________________
(indicare il titolo di studio equipollente, la classe di laurea e l’Università che ha riconosciuto l’equipollenza)

ovvero
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio rilasciato da Università estera, per il quale chiedo il riconoscimento della idoneità ai fini della partecipazione alla presente selezione:
_____________________________________________________________________________________
(indicare il titolo di studio estero e l’Università che lo ha rilasciato)

DICHIARO in merito a quanto disposto dall’art. 25 della Legge 724/94:
•	di non essere pensionato/a di un’amministrazione pubblica di cui all’art.1, comma 2, del dec. Lgs. 165/2001;

•	di essere pensionato/a di un’amministrazione pubblica di cui all’art.1, comma 2, del dec. Lgs. 165/2001 e di essere cessato dall’Ente _________________________________________________________ 
a decorrere dal ______________

DICHIARO, al riguardo, di essere in possesso dei requisiti di legge per poter ricevere l’incarico in oggetto in particolare:
•	di non essere cessato/a volontariamente dal servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia con diritto alla pensione anticipata di anzianità;

•	di non essere cessato/a volontariamente dal servizio presso altro Ente pubblico con diritto alla pensione anticipata di anzianità, e che abbia avuto con l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia rapporti di lavoro o di impiego nei cinque anni precedenti a quello di cessazione.

DICHIARO in merito alla titolarità di Partita IVA:
•	di NON essere titolare di Partita IVA
•	di essere titolare di partita IVA, per l’esercizio della professione di:
_________________________________________________________________________

Partita IVA 		

Codice ATECO		

DICHIARO di essere in possesso di particolare qualificazione professionale comprovata da concrete esperienze di lavoro o dalle capacità professionali dimostrate e dai risultati conseguiti nello svolgimento delle precedenti attività lavorative svolte in relazione all’incarico da conferire.

DICHIARO di essere consapevole che le attività oggetto del contratto non rientrano fra i compiti istituzionali del personale dipendente dell’Università, e che lo svolgimento dell’incarico prevede il rispetto delle seguenti condizioni
•	assenza di vincolo di subordinazione;
•	assenza di orario di lavoro predeterminato;
•	non inserimento funzionale nella struttura organizzativa;
•	autonomia organizzativa per il raggiungimento del risultato richiesto

DICHIARO sensi dell’articolo 47 DPR. 445/2000 e art. 18 L. 240/2010 di non avere alcun grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al dipartimento o alla struttura richiedente l’attivazione del contratto, ovvero con il Rettore, Direttore Amministrativo, o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

DICHIARO di allegare un curriculum vitae formativo e professionale ed un elenco dei titoli allegati alla domanda datato e firmato ai fini della valutazione della qualificazione professionale richiesta dall’avviso.

RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE:

VIA		N.		

COMUNE		PROV		

CAP		

TELEFONO		

INDIRIZZO MAIL CUI INVIARE LA CONVOCAZIONE ALL’EVENTUALE COLLOQUIO
(l’indicazione dell’indirizzo mail è obbligatoria pena la mancata convocazione al colloquio nel caso in cui la modalità di convocazione al colloquio stesso, prevista nell’avviso, sia tramite mail).

•	___________________________________________________________________

Io sottoscritta/o dichiaro che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000 ed esprimo il mio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del del D.lgs 196/03, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data _____________________

Firma 

_______________________________

ALLEGATO N. 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO E DI CERTIFICAZIONE
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445

Io sottoscritta/o ___________________________________________________________
(cognome e nome)
Nata/o a ____________________ prov. _________ il _____________________________ 
residente a __________________________Via_______________________________________________

consapevole che, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, e consapevole che ove i suddetti reati siano commessi per ottenere la nomina a un pubblico ufficio, possono comportare, nei casi più gravi, l’interdizione dai pubblici uffici;

DICHIARO

•	Che le fotocopie dei titoli allegate alla domanda, e di seguito elencati sono conformi all’originale:
1.	_____________________________________________________________________________
2.	_____________________________________________________________________________
3.	_____________________________________________________________________________

•	Di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili :
1.	____________________________________________________________________________
2.	____________________________________________________________________________
3.	____________________________________________________________________________

Data, _____________________

Firma  
_________________________