DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Bando Premio di Laurea 
“Roberto PELLATI alla memoria” 
1^ Edizione A.A. 2024/2025

Alla Magnifica Rettrice
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

Il/La Sottoscritto/a  ………………………………..……………………………….………………………
Data e Luogo di Nascita………………………………………….. ………………………………………..
Telefono ……………………………………… Mail ………………………………………………………
Matricola ……………………………
Avendo conseguito la prova finale di laurea in UNIMORE nel corso di: 
o	Scienze e Tecniche Psicologiche 
o	Tecnica della riabilitazione psichiatrica 
o	Medicina e Chirurgia 
o	Infermieristica Sede di Modena
o	Infermieristica Sede di Reggio Emilia
CHIEDE 
Di partecipare al bando per l’attribuzione di un premio di Laurea “Roberto PELLATI alla memoria” 1^ edizione a.a. 2024/2025 di cui allo specifico bando.
DICHIARA
Di essersi laureato/a in corso nell’a.a. 2024/2025 con una tesi dal titolo: ………………………………………………………………………………………………………
Data di Laurea ……………………..Voto…………………Lode SI/NO (votazione non inferiore 105/110)
Sessione di Laurea ………………………………………………..
Media ponderata esami ……………………                    
Relatore ……………………………………………………
Allega alla presente domanda in formato PDF: 
1. autocertificazione/dichiarazione sostitutiva di certificazione di laurea con esami; 
2. tesi di laurea;
3. descrizione riassuntiva della tesi stessa (massimo 5.000 battute);
4. informativa relativa al trattamento dei dati personali (allegato 2).

Il sottoscritto dichiara di non essere incorso, durante il proprio percorso di studi, in sanzioni disciplinari disposte con Decreto del Rettore
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art.75 comma 1 del medesimo D.P.R., dichiara che i dati riportati sul presente modulo sono completi e veritieri.

Luogo e data…………                			
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