DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
PREMIO DI LAUREA
 “Fondazione Gianni Spinella” 6^ edizione

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

Il/La Sottoscritto/a  ………………………………..………………………………………………………………………………….………
Residente in …………………………… Via e Numero…………………………………………………………………… CAP………..
CELLULARE …………………………….…… E-MAIL ……………………..………………………………………….…………………......
AVENDO CONSEGUITO LA PROVA FINALE DI LAUREA PRESSO UNIMORE IN:
•	MEDICINA E CHIRURGIA 
•	INFERMIERISTICA
•	TECNICHE DI FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE
CHIEDE 
Di partecipare al bando per l’attribuzione di un premio di Laurea “Prof. Giovanni SPINELLA” 6^ edizione – di cui allo specifico bando.
TITOLO DELLA TESI: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di Laurea ………………………………………………………………..
Voto……………………………… Lode ………………………….. Sessione di Laurea ………………………………………………..
MEDIA PONDERATA ESAMI ……………………………………………………………………………………………………………….                             
RELATORE ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA (esclusivamente in formato PDF) 
1.	Certificato/autocertificazione laurea con esami;
2.	Tesi di laurea;
3.	Descrizione riassuntiva (massimo 5000 battute);
4.	Copia di documento di Identità in corso di validità;
5.	Liberatoria all’utilizzo dei dati;
Il sottoscritto dichiara di non essere incorso, durante il proprio percorso di studi, in sanzioni disciplinari disposte con Decreto del Rettore
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art.75 comma 1 del medesimo D.P.R., dichiara che i dati riportati sul presente modulo sono completi e veritieri.

Luogo e data…………………………………                 			  ……………………………………………
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