DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
BANDO PREMI DI LAUREA
“Associazione Orlando Bellucci”
1^ Edizione 2024/2025
Alla Magnifica Rettrice
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

Il/La Sottoscritto/a  ………………………………..……………………………….………………………
Data e Luogo di Nascita………………………………………….. ………………………………………..
Telefono ……………………………………… Mail ………………………………………………………
Matricola ……………………………
Avendo conseguito la prova finale di laurea in UNIMORE nel corso di: 
o	Laurea Magistrale a Ciclo Unico Medicina e Chirurgia 
o	Laurea Triennale di Ingegneria del Veicolo

CHIEDE 
Di partecipare al bando per l’attribuzione dei premi di Laurea “Associazione Orlando Bellucci” 1^ Edizione 2024/2025 di cui allo specifico bando.
TITOLO DELLA TESI: ………………………………………………………………………………………………………………
Data di Laurea ………………………………………………………………..
Voto……………………………… Lode …………………………..  (votazione non inferiore 105/110)
Sessione di Laurea ………………………………………………..
MEDIA PONDERATA ESAMI ………………………………………………………………                            
RELATORE ……………………………………………………
ALLEGA 
alla presente domanda esclusivamente in formato PDF:
1.	Autocertificazione/dichiarazione sostitutiva di certificazione di laurea con esami; 
2.	Tesi di laurea
3.	Abstract di tesi (massimo 5.000 battute)
4.	Copia di un Documento di Identità valido
5.	Liberatoria all’utilizzo dei dati (Allegato 2).
Il sottoscritto dichiara di non essere incorso, durante il proprio percorso di studi, in sanzioni disciplinari disposte con Decreto del Rettore
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art.75 comma 1 del medesimo D.P.R., dichiara che i dati riportati sul presente modulo sono completi e veritieri.

Luogo e data…………                					  FIRMA