Modello A
 (per candidati con titolo estero non abilitante) 
2025/2026

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 10 Luglio 2026, ore 13.30

Modulo di autocertificazione dei requisiti d’accesso, dei titoli valutabili, del servizio su posto di sostegno per l’iscrizione al Corso di Formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità
riservato ai candidati in possesso di titolo di studio non abilitante conseguito all’estero

XI ciclo a.a. 2025/2026
autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Alla Magnifica Rettrice
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

ATTENZIONE IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATO ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE PRODOTTA TRAMITE IL SISTEMA ESSE3 (V. BANDO DI AMMISSIONE)

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________ PEC _________________________

codice fiscale:

AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA D’ISCRIZIONE ATTRAVERSO IL SISTEMA ESSE3  PER LA SCUOLA: 
(barrare una sola casella)

•	SECONDARIA I GRADO
•	 SECONDARIA II GRADO
DICHIARO
di essere in possesso del seguente titolo di studio non abilitante conseguito all’estero:
•	Titolo di studio __________________________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso
_____________________________________________ con la votazione di ______/___
che presumibilmente permette l’accesso alla classe di concorso _________________
(indicare una sola classe).

ALLEGO COPIA DEL CERTIFICATO DI LAUREA CON L’ELENCO DEGLI ESAMI SOSTENUTI, CORREDATO DA TRADUZIONE IN LINGUA ITALIANA, LEGALIZZAZIONE E (barrare la casella d’interesse):
•	per titoli conseguiti in Paesi dell’Unione Europea: Diploma supplement oppure attestato di comparabilità e verifica rilasciata da centri ENIC_NARIC;
•	per titoli conseguiti in Paesi al di fuori dell’Unione Europea: “dichiarazione di valore in loco” a cura della Rappresentanza diplomatico-consolare italiana competente per territorio oppure attestato di comparabilità e verifica rilasciata da centri ENIC_NARIC.
OVVERO
•	allego copia del certificato di laurea con l’elenco degli esami sostenuti, corredato da traduzione in lingua italiana asseverata, programmi e obiettivi degli insegnamenti non essendo alla data odierna disponibile la documentazione di cui sopra, e sono consapevole che dovrò produrre la stessa entro il termine che verrà fissato dall’amministrazione.

Inoltre
DICHIARO
di aver superato i seguenti insegnamenti  ulteriori rispetto a quelli del titolo suindicato, di cui alla nota 1 del bando, (da compilare solo se in possesso di tali insegnamenti):
1.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __/30, n. CFU/CFA______ SSD ______________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ___________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _____________________________________
Istituzione universitaria o accademica: ______________________________________

2.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __/30, n. CFU/CFA5______ SSD6 ______________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ___________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _____________________________________
Istituzione universitaria o accademica: ______________________________________
etc…. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI INSEGNAMENTI

DICHIARO IN MERITO A ESONERO DAL TEST PRESELETTIVO

I candidati che abbiano svolto, presso le istituzioni del sistema educativo di istruzione e formazione, nel corso dei dieci anni scolastici precedenti (dall’anno scolastico 2016-17 all’anno scolastico 2025-26), entro il termine di presentazione delle istanze di partecipazione alla selezione in argomento, almeno tre annualità di servizio, anche non consecutive, valutabili come tali ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124, sullo specifico posto di sostegno del grado cui si riferisce la procedura, accedono direttamente alla prova scritta e sono pertanto esonerati dall’espletamento del test preselettivo.

I candidati affetti da invalidità uguale o superiore all'80%” accedono direttamente alla prova scritta e sono pertanto esonerati dall’espletamento del test preselettivo.

(barrare la casella d’interesse)

□ di avere il requisito per essere esonerato dal test preselettivo e dichiarerò  il servizio svolto nell’apposita sezione del presente modello

•	di avere il requisito per essere esonerato dal test preselettivo e allego la documentazione relativa allo status di invalidità uguale o superiore all’80% PRIVA DI DIAGNOSI alla domanda di ammissione

□ di NON avere nessun requisito per essere esonerato dal test preselettivo

DICHIARO INOLTRE DI ESSERE IN POSSESSO DI 

A.	TITOLI PROFESSIONALI
Collaborazioni professionali nell’ambito dell’educazione speciale e/o della disabilità presso enti/istituti (non rientrano in tale tipologia il servizio d’insegnamento sul sostegno e in linea generale i contratti di lavoro alle dipendenze di enti/istituti)
ATTENZIONE: È necessario compilare tutte le voci previste. La mancata compilazione anche di uno solo dei campi non consentirà la valutazione del titolo.
Ente/Istituto __________________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia _____
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’ente/istituto ______________________________
tipologia di contratto (collaborazione libero/professionale, collaborazione coordinata e continuativa, collaborazione occasionale) ___________________________________________
attività svolta (indicare l’attività per cui è stato conferito l’incarico) ________________________
____________________________________________________________________________
contratto dal ____/____/____ al ____/____/____
ATTENZIONE: È necessario compilare tutte le voci previste. La mancata compilazione anche di uno solo dei campi non consentirà la valutazione del titolo.
Ente/Istituto __________________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia _____
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’ente/istituto ____________________________________
tipologia di contratto (collaborazione libero/professionale, collaborazione coordinata e continuativa, collaborazione occasionale) ___________________________________________
attività svolta (indicare l’attività per cui è stato conferito l’incarico) ________________________
____________________________________________________________________________
contratto dal ____/____/____ al ____/____/____
etc…. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI CONTRATTI

B.	TITOLI CULTURALI
•	Dottorato di Ricerca in area pedagogica con tesi su argomenti specifici di pedagogia speciale
denominazione del Dottorato ___________________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università ____________________________________________________________
titolo della tesi ______________________________________________________________
settore scientifico disciplinare di afferenza della tesi _________________________________

•	Dottorato di Ricerca in area pedagogica o psicologica
denominazione del Dottorato ___________________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università ____________________________________________________________
titolo della tesi ______________________________________________________________
settore scientifico disciplinare di afferenza della tesi _________________________________

•	Titolo di studio UNIVERSITARIO di almeno 60 CFU, contenente almeno 25 CFU riferiti esplicitamente al settore disciplinare M-PED/03 (didattica e pedagogia speciale) diverso rispetto al titolo di studio utilizzato per l’accesso alla procedura:

ATTENZIONE: È necessario compilare tutte le voci previste. La mancata compilazione anche di uno solo dei campi non consentirà la valutazione del titolo.
I.	denominazione del titolo ____________________________________________________
data di conseguimento: ___/___/___
presso Università __________________________________________________________
CFU totali conseguiti _______________________________________________________
Esami del piano di studi del titolo da cui si evince il possesso di almeno 25 CFU riferiti esplicitamente al SSS M-PED/03 (didattica e pedagogia speciale):
1.	denominazione insegnamento ____________________________________________
________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __ /30, n. CFU/CFA ______ SSD ______________

2.	denominazione insegnamento ___________________________________________
________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________________________________
superato con voto __ /30, n. CFU/CFA ______ SSD ______________
etc…. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI INSEGNAMENTI

In alternativa all’indicazione degli esami di cui sopra potrà essere allegata copia/autocertificazione del titolo di studio da cui si evince il dettaglio degli esami con il relativo SSD (M-PED/03) e CFU (almeno 25 CFU) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO. Non verranno presi in considerazione esami non espressi in CFU ovvero copia di certificazione priva di tutti gli elementi suindicati. 

ATTENZIONE: È necessario compilare tutte le voci previste. La mancata compilazione anche di uno solo dei campi non consentirà la valutazione del titolo.
II.	denominazione del titolo ____________________________________________________
data di conseguimento: ___/___/___
presso Università __________________________________________________________
CFU totali conseguiti _______________________________________________________
Esami del piano di studi del titolo da cui si evince il possesso di almeno 25 CFU riferiti esplicitamente al SSS M-PED/03 (didattica e pedagogia speciale):
3.	denominazione insegnamento ___________________________________________
________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __ /30, n. CFU/CFA ______ SSD ______________

4.	denominazione insegnamento ____________________________________________
________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __ /30, n. CFU/CFA ______ SSD ______________
etc…. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI INSEGNAMENTI

In alternativa all’indicazione degli esami di cui sopra potrà essere allegata copia/autocertificazione del titolo di studio da cui si evince il dettaglio degli esami con il relativo SSD (M-PED/03) e CFU (almeno 25 CFU) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO. Non verranno presi in considerazione esami non espressi in CFU ovvero copia di certificazione priva di tutti gli elementi suindicati. 

Etc.
•	Pubblicazioni con ISBN o ISSN attinenti alla specializzazione per le attività di sostegno
i.	titolo della pubblicazione ____________________________________________________
editore __________________________________________________________________
autore/coautori ___________________________________________________________
anno _________

ii.	titolo della pubblicazione ____________________________________________________
editore __________________________________________________________________
autore/coautori ___________________________________________________________
anno _________
etc…. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PUBBLICAZIONI
Dichiaro che le eventuali copie delle pubblicazioni e/o della tesi di dottorato, che consegnerò presso l’Ufficio Formazione Insegnanti entro il 10 Luglio 2026 ore 13.30  secondo le modalità indicate dall’art. 6 del bando sono conformi all’originale.

DICHIARO INOLTRE DI ESSERE IN POSSESSO DI 
Servizio di insegnamento prestato presso le istituzioni del sistema educativo di istruzione e formazione  su posto di sostegno valutabile come tale ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124.
ATTENZIONE: INSERIRE IL SERVIZIO SVOLTO SIA AI FINI DI DICHIARARE I REQUISITI PER L’ESONERO DAL TEST PRESELETTIVO (V. ART. 5- TEST PRESELETTIVO), SIA AI FINI DI DETERMINARE LA PREVALENZA IN GRADUTORIA FINALE IN CASO DI PARITA’ DI PUNTEGGIO (v. ART. 8 COMMA1 DEL BANDO).
Istituzione scolastica/ente

Servizio su posto di sostegno 
( specificare ordine  scuola infanzia/primaria/secondaria I grado, secondaria II grado) 		
Indirizzo e recapito telefonico		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica/ente

Servizio su posto di sostegno 
( specificare ordine  scuola infanzia/primaria/secondaria I grado, secondaria II grado) 		
Indirizzo e recapito telefonico:		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica/ente

Servizio su posto di sostegno 
( specificare ordine  scuola infanzia/primaria/secondaria I grado, secondaria II grado) 		
Indirizzo e recapito telefonico:		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

ETC.. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PERIODI DI SERVIZIO RIPRODUCENDO LO SCHEMA
Per i candidati aventi i requisiti per l’esonero dal test preselettivo:
Dichiaro di non presentare/aver presentato presso altro Ateneo domanda di partecipazione per l’ordine di scuola di cui al presente modello.
Per tutti i candidati
Dichiaro di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni 
(eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________

Il dichiarante (firma) ______________________