Modello A 
2025/2026

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 10 Luglio 2026, ore 13.30.

Modulo di autocertificazione dei requisiti d’accesso, dei titoli valutabili, del servizio su posto di sostegno per l’iscrizione al Corso di Formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità
XI ciclo a.a. 2025/2026
autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Alla  Magnifica Rettrice
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

ATTENZIONE IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATO ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE PRODOTTA TRAMITE IL SISTEMA ESSE3 (V. BANDO DI AMMISSIONE)

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________ PEC ___________________________

codice fiscale:

AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA D’ISCRIZIONE ATTRAVERSO IL SISTEMA ESSE3 PER LA SCUOLA: 
(barrare una sola casella)

•	PRIMARIA
•	SECONDARIA I GRADO
•	 SECONDARIA II GRADO

DICHIARO
di essere in possesso della seguente abilitazione all’insegnamento (l’abilitazione deve essere conseguita per lo stesso ordine di scuola per cui è stata presentata la domanda di partecipazione):
•	per la SCUOLA PRIMARIA
•	per la SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	per la SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

ottenuta tramite:
•	Laurea in Scienze della Formazione Primaria
Indirizzo : _____________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso Università _________________________________________________________

•	Diploma magistrale o Diploma di Liceo Socio-Psico-Pedagogico o Diploma sperimentale a indirizzo linguistico conseguito entro l’anno scolastico 2001/2002 
Tipologia: ______________________________________________________________
Data conseguimento titolo: _____________
Presso la Scuola _________________________________________________________
Città __________________________________________________________________

•	TFA (Tirocinio Formativo Attivo)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo ____ , anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: _____________
Presso Università _________________________________________________________

•	PAS (Percorso Abilitante Speciale)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo I, anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ______________
Presso Università _________________________________________________________

•	SSIS (Scuola di Specializzazione per l’Insegnamento Secondario)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo: ____ , anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: _______________
Presso Università _________________________________________________________

•	COBASLID (per la scuola secondaria)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _____________________________________________________________

•	Diploma accademico di II livello rilasciato da istituzione AFAM per l’insegnamento dell’Educazione musicale o dello strumento
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________

•	Diploma di Didattica della Musica (Legge n. 268/2002)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________

•	Concorso per titoli ed esami indetto con D.D.G. n. 82/2012 (esclusivamente all’atto della costituzione del rapporto di lavoro indeterminato)
Riferimenti concorso: Decreto direttoriale n. 82 del 24 settembre 2012
In servizio a tempo indeterminato dal: _____________
Presso la Scuola _________________________________________________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Concorsi per titoli ed esami indetti antecedentemente al D.D.G. n. 82/2012
Riferimenti concorso: ______________________________________________________
Atti del concorso approvati con decreto n.___________ del ________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Sessioni riservate di abilitazione (D.M. n. 85/2005, D.M. n. 21/2005, D.M. n. 100/2004, O.M. n. 153/1999, O.M. n. 33/2000, O.M. n. 3/2001, ecc.)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Concorso per titoli ed esami indetto con Decreto Dipartimentale n. 499 del 21 aprile 2020
Riferimenti concorso: Decreto Dipartimentale n. 499 del 21 aprile 2020 
Atti del concorso approvati con decreto n.___________ del ________________
Classe di concorso _________ Ordine di scuola ___________________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Percorso abilitante di cui al decreto legislativo 59/2017  e al DPCM 04/08/2023
Classe di concorso ___________________
Anno di conseguimento ___________________
Università di _____________________________

•	Titolo conseguito all’estero e riconosciuto abilitante all’insegnamento con apposito decreto del MIM
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso_________________________________________________________

•	Titolo conseguito all’estero per il quale è stata presentata la relativa domanda di riconoscimento alla Direzione generale per gli ordinamenti scolastici e la valutazione del sistema nazionale d’istruzione e formazione
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________
Data di presentazione della domanda di riconoscimento: _________ prot. n. __________ 

ovvero
di essere in possesso del seguente titolo di studio: 

•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in __________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università ________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;

•	Laurea (triennale) conseguita in base al D.M. n. 509/1999 o D.M. n. 270/2004 in _______
________________________________________________________________________
__________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _____________________
 __________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ______________________
__________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università ________________________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio ______________________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso
_____________________________________________ con la votazione di ______/___ .

(solo per scuola secondaria I e II Grado)
ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DEL TITOLO/I SUINDICATO/I COMPRENSIVA DEGLI ESAMI SOSTENUTI (SSD, VOTO, durata semestrale/annuale se esami del vecchio ordinamento, ecc.) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Inoltre
DICHIARO
(solo per scuola secondaria I e II Grado)
(barrare la casella d’interesse)
□	al fine di dimostrare la coerenza del titolo di accesso con la classe di concorso _________, per la quale ho presentato domanda di ammissione, di aver conseguito TUTTI i CFU di cui alla Tabella A del D.P.R. n. 19/2016 come integrata/aggiornata dalla Tabella A del D.M. n. 259/2017 e dai successivi DD.MM. di cui alla nota 1 del bando, attraverso i seguenti insegnamenti :
      1. denominazione insegnamento _____________________________________________
____________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame __________________________________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA________ SSD ____________________________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ____________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: __________________________________________

2.	denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame __________________________________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA5________ SSD6____________________________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ____________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: __________________________________________

3.	 denominazione insegnamento _____________________________________________
_________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame __________________________________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA5________ SSD6____________________________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ____________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: __________________________________________

etc…. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI INSEGNAMENTI

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE DI TUTTI I TITOLI DA CUI SCATURISCONO L’ESAME/GLI ESAMI SUINDICATO/I, E AUTOCERTIFICAZIONE DEGLI EVENTUALI ESAMI SINGOLI SOSTENUTI, RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

ovvero
□al fine di dimostrare la coerenza del titolo di accesso con la classe di concorso 9 _____________ _________ per la quale ho presentato domanda di ammissione, il titolo di studio da me indicato è già di sé e per sé sufficiente ( ha tutti gli insegnamenti e CFU necessari) per l’accesso alla classe di concorso _____________  e pertanto non necessita di ulteriori insegnamenti.
ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DI TUTTI GLI INSEGNAMENTI DEL TITOLO SUINDICATO RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Inoltre
DICHIARO IN MERITO A ESONERO DAL TEST PRESELETTIVO

I candidati che abbiano svolto, presso le istituzioni del sistema educativo di istruzione e formazione, nel corso dei dieci anni scolastici precedenti (dall’anno scolastico 2016-17 all’anno scolastico 2025-26), entro il termine di presentazione delle istanze di partecipazione alla selezione in argomento, almeno tre annualità di servizio, anche non consecutive, valutabili come tali ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124, sullo specifico posto di sostegno del grado cui si riferisce la procedura, accedono direttamente alla prova scritta e sono pertanto esonerati dall’espletamento del test preselettivo.

I candidati affetti da invalidità uguale o superiore all'80%” accedono direttamente alla prova scritta e sono pertanto esonerati dall’espletamento del test preselettivo.

(barrare la casella d’interesse)

□ di avere il requisito per essere esonerato dal test preselettivo e dichiarerò il servizio svolto nell’apposita sezione del presente modello

•	di avere il requisito per essere esonerato dal test preselettivo e allego la documentazione relativa allo status di invalidità uguale o superiore all’80% PRIVA DI DIAGNOSI alla domanda di ammissione
□ di NON avere nessun requisito per essere esonerato dal test preselettivo

DICHIARO INOLTRE DI ESSERE IN POSSESSO DI 

A.	TITOLI PROFESSIONALI
Collaborazioni professionali nell’ambito dell’educazione speciale e/o della disabilità presso enti/istituti (non rientrano in tale tipologia il servizio d’insegnamento sul sostegno e in linea generale i contratti di lavoro alle dipendenze di enti/istituti)
ATTENZIONE: È necessario compilare tutte le voci previste. La mancata compilazione anche di uno solo dei campi non consentirà la valutazione del titolo.
Ente/Istituto __________________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia _____
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’ente/istituto ______________________________
tipologia di contratto (collaborazione libero/professionale, collaborazione coordinata e continuativa, collaborazione occasionale) ___________________________________________
attività svolta (indicare l’attività per cui è stato conferito l’incarico) ________________________
____________________________________________________________________________
contratto dal ____/____/____ al ____/____/____
Ente/Istituto __________________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia _____
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’ente/istituto ____________________________________
tipologia di contratto (collaborazione libero/professionale, collaborazione coordinata e continuativa, collaborazione occasionale) ___________________________________________
attività svolta (indicare l’attività per cui è stato conferito l’incarico) ________________________
____________________________________________________________________________
contratto dal ____/____/____ al ____/____/____
etc. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI CONTRATTI
B.	TITOLI CULTURALI
•	Dottorato di Ricerca in area pedagogica con tesi su argomenti specifici di pedagogia speciale
denominazione del Dottorato ___________________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università ____________________________________________________________
titolo della tesi ______________________________________________________________
settore scientifico disciplinare di afferenza della tesi _________________________________

•	Dottorato di Ricerca in area pedagogica o psicologica
denominazione del Dottorato ___________________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università ____________________________________________________________
titolo della tesi ______________________________________________________________
settore scientifico disciplinare di afferenza della tesi _________________________________

•	Titolo di studio UNIVERSITARIO di almeno 60 CFU, contenente almeno 25 CFU riferiti esplicitamente al settore disciplinare M-PED/03 (didattica e pedagogia speciale) diverso rispetto al titolo di studio utilizzato per l’accesso alla procedura:

ATTENZIONE: È necessario compilare tutte le voci previste. La mancata compilazione anche di uno solo dei campi non consentirà la valutazione del titolo.
I.	denominazione del titolo ____________________________________________________
data di conseguimento: ___/___/___
presso Università __________________________________________________________
CFU totali conseguiti _______________________________________________________
Esami del piano di studi del titolo da cui si evince il possesso di almeno 25 CFU riferiti esplicitamente al SSS M-PED/03 (didattica e pedagogia speciale):
1.	denominazione insegnamento ____________________________________________
________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __ /30, n. CFU/CFA ______ SSD ______________

2.	denominazione insegnamento ___________________________________________
________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________________________________
superato con voto __ /30, n. CFU/CFA ______ SSD ______________
ecc. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI INSEGNAMENTI
ATTENZIONE: In alternativa all’indicazione degli esami di cui sopra potrà essere allegata copia/autocertificazione del titolo di studio da cui si evince il dettaglio degli esami con il relativo SSD (M-PED/03) e CFU (almeno 25 CFU) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO. Non verranno presi in considerazione esami non espressi in CFU ovvero copia di certificazione priva di tutti gli elementi suindicati. 

ATTENZIONE: È necessario compilare tutte le voci previste. La mancata compilazione anche di uno solo dei campi non consentirà la valutazione del titolo.
II.	denominazione del titolo ____________________________________________________
data di conseguimento: ___/___/___
presso Università __________________________________________________________
CFU totali conseguiti _______________________________________________________
Esami del piano di studi del titolo da cui si evince il possesso di almeno 25 CFU riferiti esplicitamente al SSS M-PED/03 (didattica e pedagogia speciale):
1.	denominazione insegnamento ___________________________________________
________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __ /30, n. CFU/CFA ______ SSD ______________

2.	denominazione insegnamento ____________________________________________
________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame _____________
superato con voto __ /30, n. CFU/CFA ______ SSD ______________
ecc. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI INSEGNAMENTI

ATTENZIONE: In alternativa all’indicazione degli esami di cui sopra potrà essere allegata copia del titolo di studio da cui si evince il dettaglio degli esami con il relativo SSD (M-PED/03) e CFU (almeno 25 CFU) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO. Non verranno presi in considerazione esami non espressi in CFU ovvero copia di certificazione priva di tutti gli elementi suindicati.
etc.
•	Pubblicazioni con ISBN o ISSN attinenti alla specializzazione per le attività di sostegno
i.	titolo della pubblicazione ____________________________________________________
editore __________________________________________________________________
autore/coautori ___________________________________________________________
anno _________

ii.	titolo della pubblicazione ____________________________________________________
editore __________________________________________________________________
autore/coautori ___________________________________________________________
anno _________
etc. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PUBBLICAZIONI
Dichiaro che le eventuali copie delle pubblicazioni e/o della tesi di dottorato, che consegnerò presso l’Ufficio Formazione Insegnanti entro 10 Luglio 2026, ore 13.30 secondo le modalità indicate dall’art. 6  del bando sono conformi all’originale.

DICHIARO INOLTRE DI ESSERE IN POSSESSO DI 

Servizio di insegnamento prestato presso le istituzioni del sistema educativo di istruzione e formazione  su posto di sostegno valutabile come tale ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124.
ATTENZIONE: INSERIRE IL SERVIZIO SVOLTO SIA AI FINI DI DICHIARARE I REQUISITI PER L’ESONERO DAL TEST PRESELETTIVO (V. ART. 5- TEST PRESELETTIVO), SIA AI FINI DI DETERMINARE LA PREVALENZA IN GRADUTORIA FINALE IN CASO DI PARITA’ DI PUNTEGGIO (v. ART. 8 COMMA1 DEL BANDO).
Istituzione scolastica/ente

Servizio su posto di sostegno 
(specificare ordine  scuola infanzia/primaria/secondaria I grado, secondaria II grado) 		
Indirizzo e recapito telefonico		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica/ente

Servizio su posto di sostegno 
( specificare ordine  scuola infanzia/primaria/secondaria I grado, secondaria II grado) 		
Indirizzo e recapito telefonico:		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica/ente

Servizio su posto di sostegno 
( specificare ordine  scuola infanzia/primaria/secondaria I grado, secondaria II grado) 		
Indirizzo e recapito telefonico:		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

ETC.. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PERIODI DI SERVIZIO RIPRODUCENDO LO SCHEMA
Per i candidati aventi i requisiti per l’esonero dal test preselettivo:
Dichiaro di non presentare/aver presentato presso altro Ateneo domanda di partecipazione per l’ordine di scuola di cui al presente modello.
Per tutti i candidati
Dichiaro di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni 
(eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________

Il dichiarante (firma) ______________________